Tratamiento de la EHI e Hipotermia Terapéutica

Tratamiento de la EHI e hipotermia terapéutica

El único tratamiento comprobado que protege el cerebro en la encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI) moderada a grave es la hipotermia terapéutica: enfriar de forma deliberada el cuerpo del bebé hasta unos 33.5 °C durante 72 horas. Funciona solo si comienza dentro de las seis horas posteriores al nacimiento. La EHI es la lesión cerebral que ocurre cuando el bebé se queda sin oxígeno al nacer. El enfriamiento no revierte la lesión que ya ocurrió; interrumpe la segunda ola, tardía, de muerte de células cerebrales que se desarrolla en las horas posteriores a que el oxígeno se restablece. Esa biología es la razón por la que el reloj lo es todo.

La ventana de seis horas

La EHI lesiona el cerebro en dos fases. La primera es la privación de oxígeno en sí. La segunda, la lesión por reperfusión, es una cascada de daño celular que se desarrolla a lo largo de entre 6 y 48 horas a medida que el flujo de sangre regresa. El enfriamiento es neuroprotector precisamente porque frena esa segunda cascada, pero solo si se inicia antes de que esté en marcha. Las guías clínicas y los ensayos de referencia iniciaron el enfriamiento dentro de las seis horas posteriores al nacimiento, y los desenlaces son mejores cuanto antes comienza dentro de esa ventana. Perder la ventana no es una demora menor: significa renunciar a la única terapia neuroprotectora comprobada con la que cuentan estos bebés.

Cómo funciona el enfriamiento

Se usan dos métodos, ambos bien establecidos: el enfriamiento corporal total (una manta o envoltura de enfriamiento) y el enfriamiento selectivo de la cabeza (un gorro de enfriamiento). En cualquiera de los dos:

• La temperatura central del bebé se baja a un objetivo de unos 33.5 °C (aproximadamente entre 33 y 34 °C).
• Esa temperatura se mantiene durante 72 horas bajo monitoreo continuo en la UCIN (la unidad de cuidados intensivos neonatales).
• Después, el bebé se recalienta despacio, a lo largo de varias horas, para evitar una lesión de rebote.
• Durante todo el proceso, el equipo vigila el EEG (electroencefalograma), los gases en sangre, la presión arterial y las convulsiones.

El enfriamiento puede comenzar en el hospital donde nació el bebé y continuar durante el traslado a un centro equipado para completarlo (el llamado enfriamiento durante el transporte). Esa es una de las razones por las que una demora en reconocer la elegibilidad rara vez se puede excusar alegando solo la falta de equipo.

Quién califica para el enfriamiento

Los criterios de elegibilidad están bien definidos y fueron estandarizados por los grandes ensayos clínicos. En general, un bebé califica cuando se cumple lo siguiente:

• Edad gestacional de unas 36 semanas o más (los protocolos de enfriamiento están dirigidos a bebés a término o cerca del término).
• Evidencia de un evento hipóxico-isquémico perinatal: por ejemplo, un pH de la sangre del cordón de 7.0 o menos, un déficit de base de 16 mmol/L o más, un Apgar de 5 o menos a los 10 minutos, o la necesidad de reanimación continuada a los 10 minutos.
• Encefalopatía moderada a grave en el examen físico (Sarnat grado 2 o 3), a veces respaldada por un EEG de amplitud integrada anormal.

Estos criterios se pueden verificar en las primeras horas de vida con datos que el equipo ya tiene. Precisamente por eso, no identificar a un bebé elegible y no iniciar el enfriamiento a tiempo es un punto de falla reconocido.

La evidencia detrás del enfriamiento

La hipotermia terapéutica no es experimental: es el estándar de atención, respaldado por múltiples ensayos clínicos controlados y aleatorizados. El ensayo del NICHD (Shankaran, 2005) y el ensayo TOBY (Azzopardi, 2009) demostraron que el enfriamiento reduce el riesgo combinado de muerte y discapacidad grave en la EHI moderada a grave. Una revisión sistemática Cochrane confirmó el beneficio, con un número necesario a tratar de aproximadamente siete: por cada siete bebés enfriados, alrededor de uno más sobrevive sin discapacidad grave. El seguimiento de la cohorte del NICHD encontró que el beneficio persistía en la infancia.

Otros tratamientos en la UCIN

El enfriamiento se combina con cuidados intensivos de apoyo: ventilación mecánica cuando hace falta, manejo cuidadoso de la presión arterial y de los líquidos, tratamiento de las convulsiones (a menudo guiado por EEG continuo) y manejo de los problemas de riñón, hígado y coagulación que pueden acompañar a un evento hipóxico. La resonancia magnética en los días posteriores al nacimiento evalúa el patrón y la gravedad de la lesión y orienta el pronóstico; consulte nuestra página sobre los efectos a largo plazo de la EHI. Cuando el evento de partida fue una asfixia neonatal, la reanimación inicial precede a todo lo anterior.

Qué significa legalmente una ventana perdida

Como el enfriamiento es el único tratamiento neuroprotector comprobado y la elegibilidad se puede conocer en cuestión de horas, no iniciarlo a tiempo es una de las cuestiones más claras en los litigios por EHI. Las fallas recurrentes incluyen no reconocer que un bebé estaba encefalopático, no obtener o no actuar sobre un análisis de gases de la sangre del cordón, no organizar un traslado oportuno a un centro de enfriamiento y, simplemente, perder de vista el reloj de las seis horas. No toda lesión de nacimiento es negligencia médica; pero cuando un bebé elegible no se enfría a tiempo y desarrolla una discapacidad, la ventana perdida puede ser el eje de un reclamo. El valor de estos casos se analiza en la página de indemnizaciones por EHI, y los plazos de prescripción para demandar varían según el estado.

El estado donde se produjo la atención determina quién llevaría su caso. Banville Law: abogados con licencia en Nueva York y Washington, D.C. The Weitz Firm: abogados con licencia en Pensilvania y Nueva Jersey. En los demás estados, la familia es atendida por la red de abogados verificados de la alianza. Las familias de Nueva York encontrarán en la guía sobre las demandas por lesiones de nacimiento en Nueva York los plazos y requisitos de ese estado. Los hospitales militares y los financiados con fondos federales se rigen por reglas especiales.

Guías relacionadas sobre la EHI

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Preguntas frecuentes

¿Qué es la ventana de seis horas para el enfriamiento?

La hipotermia terapéutica debe comenzar dentro de las seis horas posteriores al nacimiento para ser eficaz, porque actúa interrumpiendo una ola de muerte de células cerebrales que se desarrolla en las horas posteriores a que se restablece el oxígeno. Cuanto antes empiece dentro de esa ventana, mejor.

¿El enfriamiento cura la EHI?

No. El enfriamiento es neuroprotector, es decir, limita el daño adicional, pero no revierte el daño que ya ocurrió. Reduce de forma significativa la muerte y la discapacidad en la EHI moderada a grave, pero no es una cura.

¿El enfriamiento puede iniciarse durante el traslado a otro hospital?

Sí. El enfriamiento puede iniciarse en el hospital donde nació el bebé y continuar durante el traslado a un centro equipado para el tratamiento completo. Ese enfriamiento durante el transporte es una de las razones por las que la falta de equipo rara vez excusa una ventana perdida.

¿A qué temperatura y por cuánto tiempo?

El objetivo es de unos 33.5 °C, mantenidos durante 72 horas, seguidos de un recalentamiento lento: el protocolo usado en los ensayos que demostraron el beneficio.

Fuentes

Esta página es de carácter educativo general y no constituye consejo médico. Los datos médicos provienen de las fuentes primarias citadas; las afirmaciones legales reflejan la experiencia profesional de los abogados que revisan el sitio. Consulte siempre al pediatra de su hijo sobre cualquier inquietud médica.